Le Glaucome touche 1 à 2% des plus de 40 ans contre 10% chez les plus de 70 ans. En France, 800.000 personnes sont traitées pour un glaucome, néanmoins on estime qu’entre 400.000 et 500.000 personnes seraient atteintes de cette maladie sans le savoir. C’est une neuropathie optique d’évolution chronique ou aigüe associée ou non à une hypertonie oculaire et caractérisée par l’altération du nerf optique.
Qu’est-ce que le Glaucome ?
Un œil sain est comblé par ce qu’on appelle le corps vitré en chambre postérieure, c'est-à-dire derrière le cristallin et par de l’Humeur Aqueuse qui circule entre la chambre postérieure et la chambre antérieure (entre le cristallin et la cornée). L’Humeur aqueuse est produite par les procès ciliaires au niveau de l’attache des ligaments suspenseurs du cristallin. Une fois libérée, elle doit suivre le flux allant jusqu’au canal d’évacuation : le trabéculum. Pour cela, le flux de l’humeur aqueuse doit passer entre le cristallin et l’iris, contourner l’iris pour passer par la pupille et arriver au niveau de l’Angle Irido-Cornéen (flèche verte sur le schéma). Cet angle irido-cornéen est celui qui est surveillé de très près par les ophtalmologistes, en effet, il ne doit pas être trop aigü ni trop obtu. Un équilibre doit donc se faire entre l’évacuation de l’humeur aqueuse et sa production.
Quels sont les types de Glaucomes ?
Glaucome à Angle Ouvert (GAO) : l’angle irido-cornéen est trop obtu et la pression intra-oculaire sera supérieure à 21mmHg. Il concerne 90% de la population de glaucomateux.
Glaucome à Fermeture de l'Angle (GAFA) : l’angle irido-cornéen est trop aigu et l'humeur aqueuse va s'évacuer difficilement
Crise de Glaucome Aigu : fermeture totale et soudaine de l'angle irido-cornéen en un laps de temps très court. L'évacuation de l'humeur aqueuse ne peut plus se faire, la tension intra-oculaire augmente considérablement et brutalement. L'oeil devient alors très rouge et la douleur est intenable.
Dans la majorité des cas, le glaucome est bilatéral, mais il se peut qu’il ne touche qu’un seul œil du couple oculaire.
Quels sont les facteurs de risques pouvant provoquer un glaucome ?
Il existe plusieurs facteurs de prévalence au développement d’un glaucome. Le premier sera le facteur héréditaire dans 30% des cas, en effet lorsque des parents sont atteints de glaucome il est important de le mentionner à l’ophtalmologiste afin qu’il surveille de manière plus précise la pression intra-oculaire. L’âge est le deuxième facteur. La prise de certains traitements généraux peuvent également engendrer des glaucomes, notamment la prise récurrente de corticoïdes par exemple.
Il existe de multiples facteurs pouvant engendrer un terrain favorable au glaucome :
Glaucome à Fermeture de l’Angle GAFA : L’hypermétropie : le glaucome peut aussi être morphologique, liée à des cristallins plus volumineux pouvant resserrer l'angle irido-cornéen. La cataracte, par la perte de souplesse du cristallin va également avoir une incidence sur l'angle irido-cornéen. Les femmes sont plus sujettes à développer une glaucome à fermeture d'angle. Le stress est aussi un facteur de risque. Certains traitements ayant pour effets secondaire de dilater la pupille, qui va empiéter sur l'angle irido-cornéen, peuvent aussi engendrer un glaucome à angle fermé.
Glaucome à Angle Ouvert GAO : La myopie : le glaucome peut aussi être morphologique liée à la forme du cristallin. Le diabète et les variations de la tension artérielle peuvent également engendrer un glaucome à angle ouvert. Sans oublier le tabagisme et certains traitements à base de corticoïdes.
Il existe des glaucomes Congénitaux. Le nourrisson naît avec une pression intra-oculaire déjà très élevée. C’est une malformation congénitale de l'œil, l’angle irido-cornéen est très serré voire collé car non développé correctement. La pression intra-oculaire augmente petit à petit, la cornée peut ainsi perdre de sa transparence, le nerf optique sera excavé et donc le champ visuel sera impacté. L’œil du nourrisson présentera une buphtalmie (beaux grands yeux, un diamètre cornéen beaucoup plus grand que la moyenne), l’enfant sera photosensible et aura des sécrétions constantes et claires (larmes de crocodile).
Qu’est-ce que la tension oculaire ?
La pression intra-oculaire (PIO) a une norme indiquée à 21 mmHg +/-2 (millimètre de mercure). Néanmoins, la PIO est comme la tension artérielle, chaque personne à une norme propre. Ainsi, certaines personnes auront une PIO élevée, mais si l’angle irido-cornéen est légèrement ouvert par rapport à la moyenne, alors elle n’inquiètera pas et ne nécessitera pas de traitement. Inversement, certaines personnes auront une faible production d’humeur aqueuse mais avec un angle irido-cornéen légèrement fermé par rapport à la moyenne, mais cela n’indiquera pas obligatoirement de mise en place d’un traitement, néanmoins, une surveillance quant aux risques de fermeture de l’angle. Lors d’une crise de glaucome aigü, il est très difficile de mesurer la PIO tant la douleur est difficilement soutenable par le patient, mais, celle-ci peut atteindre des pics records pouvant être supérieure à 50mmHg.
La Pression intra-oculaire est donc une balance entre la production de l’humeur aqueuse et son évacuation.
Il existe deux méthodes pour mesurer la pression intra-oculaire. La première est la plus courante, elle se mesure grâce à un tonomètre à air, il s’agit d'insuffler un jet d’air contre la cornée et l’appareil mesure sa déformation. La deuxième se pratique grâce à un tonomètre à aplanation (tonomètre de Goldmann), le principe est de venir déformer la cornée et de mesurer sa résistance, elle se pratique encore beaucoup, souvent pour confirmer les résultats de la première méthode.
Ensuite, il est possible pour l’ophtalmologue de regarder l’état d’ouverture ou de fermeture de l’angle irido-cornéen par un verre de contact, cet examen s’appelle une Gonioscopie. C’est un verre à trois miroirs, qui une fois posé sur la cornée, permet au praticien d’examiner l’angle irido-cornéen à 360°.
Quel rôle joue la tension oculaire dans le glaucome ?
Les conséquences d’une PIO trop élevée signifie que l’humeur aqueuse ne s’évacue pas correctement ou alors que celle-ci est produite de manière intensive, cela va créer des tensions de toute part dans le globe oculaire. La cornée sera sous tension, et l’impact ira jusqu’au pôle postérieur.
En effet, une cornée sous tension engendre une compression de ses nerfs et une diminution de ses apports nutritifs. Celle-ci va petit à petit perdre de la transparence en devenant blanche opaque.
Le corps vitré, quant à lui, sera poussé vers l’arrière du globe ce qui va également comprimer la rétine. Les fibres rétiniennes vont, de ce fait, être endommagées et la tête du Nerf Optique va commencer à s’excaver petit à petit.
Quel est l’impacte du glaucome sur le Nerf Optique ?
Le Nerf Optique a pour rôle de regrouper toutes les fibres nerveuses de la rétine et de les relier au cerveau. Ainsi, si la tête du Nerf Optique s’altère, alors la vision sera endommagée de manière irréversible. Une fibre nerveuse endommagée c’est une information visuelle non traitée par le cerveau, donc une perte d’une partie de la vision concerné par cette fibre nerveuse précise.
Lors d’un glaucome instable, ou non traité, c’est donc le champ visuel qui va surtout empatir. En effet, celui-ci va se réduire petit à petit jusqu’à obtenir une vision tubulaire allant même jusqu’à la cécité totale.
Existe-t-il des traitements ?
Il existe de nombreux traitements contre le glaucome, il faut néanmoins diagnostiquer d’où vient le problème de la pression intra-oculaire. Est-ce un problème de production, d’évacuation ou alors les deux sont-ils liés ?
Souvent le premier traitement consiste à instiller des gouttes dans l'œil concerné ou les deux yeux. La posologie sera indiquée par le médecin ophtalmologiste. L’angle irido-cornéen est anatomique, il ne peut donc pas être traité par des médicaments, les traitements vont consister à agir sur la production de l’humeur aqueuse.
Les Bêtabloquants vont agir directement sur la production de l’humeur aqueuse en la diminuant.
Les Prostaglandines sont des hormones que le corps produit dans de nombreux organes, les collyres ayant pour base des prostaglandines vont permettre l’élimination de l’humeur aqueuse.
Les Inhibiteurs de l’Anhydrase Carbonique permettent la réduction de production de l’humeur aqueuse.
Il existe d’autres types de collyres qui vont permettre de contrôler le diamètre de la pupille. Ce genre de traitements sont rarement prescrits car inhibent les actions de principe que doit jouer l’iris. Le principe du traitement est d’allonger l’iris (donc de resserrer le diamètre de la pupille afin de libérer l’angle irido-cornéen.
Il est possible d’avoir deux traitements dans deux catégories différentes lorsqu’un seul n’est pas suffisant.
L’astuce pour instiller les gouttes est de les conserver au frigidaire, ainsi, à l’instillation, le patient sent le froid de la goutte et sait si elle est bien tombée dans l'œil ou à côté. En procédant ainsi, on écarte tout risque de surdosage.
Ensuite, il existe des traitements chirurgicaux.
L’iridotomie est une chirurgie laser qui consiste à créer un trou dans l’iris afin que l’humeur aqueuse suive un chemin raccourci et arrive directement dans l’angle irido-cornéen. Ce petit trou se fait au bord externe de l’iris pour dégager l’angle irido-cornéen et donner l’accès direct au trabéculum (point d’évacuation de l'humeur aqueuse).
L’iridectomie est une chirurgie manuelle, elle consiste à créer une trappe dans l’iris afin de faciliter le passage de l’humeur aqueuse en arrivant directement au bord du trabéculum.
Enfin, dans les cas les plus extrêmes, il est possible d’implanter un implant/une valve qui va permettre de drainer l’humeur aqueuse comme le canal naturel, l’avantage de cet implant est qu’il va contenir un réservoir qui va permettre de neutraliser les crises lors de productions plus importantes d’humeur aqueuse à certaines périodes de la journée.
Les interventions chirurgicales sont des interventions de dernier recours. En effet, la première prise en charge est de privilégier la médicamentation en essayant plusieurs traitements voire en les combinant afin de trouver la bonne solution.
Quelles sont les démarches à suivre lors d’un diagnostic d’un glaucome ?
Lorsqu’est diagnostiqué un glaucome, il est primordial de mettre en place un suivi régulier auprès de l’ophtalmologiste traitant.
A la mise en place du traitement, il n’est pas rare de devoir consulter le médecin au bout de deux semaines à un mois. Ce rendez-vous de contrôle est prévu pour vérifier que le traitement agit efficacement, sans effet secondaire. Il est important au début de la prise en charge de vérifier que la pression intra-oculaire est bien en baisse.
Une fois la pression intra-oculaire stabilisée et le traitement adéquat trouvé, il sera organisé une visite de contrôle tous les 6 mois environ. Lors de ces consultations de contrôle, seront examinés par votre médecin ophtalmologue :
La vision avec son acuité visuelle.
La pression intra-oculaire afin de s’assurer qu’elle est toujours stable avec le traitement.
Le champ visuel afin de vérifier qu’il n’y a pas d’atteinte du nerf optique même minime soit-elle. C’est un examen indolore, tête immobile, le patient doit cliquer sur un bouton lorsqu’un voyant lumineux apparaît aléatoirement dans l’appareil.
Un OCT (Tomographie à Cohérence Optique) examen indolore et rapide, permettant d’examiner les couches de la rétine dans leur profondeur.
Le fond d'œil pour vérifier la tête du nerf optique et l’état de la couche superficiel de la rétine.
Une Gonioscopie pour vérifier l’état de l’angle irido-cornéen.
Tous ces examens sont nécessaires pour suivre l’évolution du glaucome, c’est pourquoi il est important de bien suivre les recommandations et les rendez-vous donnés par le médecin ophtalmologue.
Emy Cattin
Opticienne-Optométriste
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